El Artículo 119 de la Ley 87-01 establece que el Seguro Familiar de Salud no cubre atenciones médicas derivadas de accidentes de tránsito, pero en el párrafo II del mismo artículo se ordena la creación de un fondo para esta atención, lo que a la fecha aún está pendiente.
Art. 119.- Riesgos que cubre el Seguro Familiar de Salud (SFS). El Seguro Familiar de Salud comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, ni los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la ley 4117, sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales establecido por la presente ley.
Párrafo I.– Los costos de las atenciones derivadas de accidentes de tránsito serán cargados al seguro obligatorio de vehículo de motor o en su defecto, al causante responsable del mismo.
Párrafo II.- (Transitorio). El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) estudiará y reglamentará la creación y funcionamiento de un Fondo Nacional de Accidente.
No obstante, se aprobó una normativa transitoria, hasta tanto se realicen los estudios necesarios para la creación del Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT) señalado por la Ley. Esta normativa transitoria fue aprobada por el CNSS mediante Resolución No. 332-03, el 11 de diciembre del año 2013.
En ese sentido, el propósito del FONAMAT es cubrir a favor de los afiliados protegidos por los regímenes Contributivo y Subsidiado, las atenciones médicas que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito.
Están cubiertos los afiliados de los regímenes Contributivo y Subsidiado que resulten afectados por un accidente de tránsito, sean titulares o dependientes, lesionados por accidentes de tránsito en cualquier parte del territorio nacional, en las condiciones siguientes:
“La prestadora de servicios de salud que reciba personas lesionadas por accidentes de tránsito tiene la obligación de dar la atención de emergencia requerida y/o referir a otra prestadora si corresponde, una vez haya estabilizado al paciente”.
- Como conductores de los vehículos accidentados.
- Como pasajeros de los vehículos accidentados.
- Como transeúnte lesionado por un accidente.
- En cualquier otra condición en la que resulte lesionada a causa de un accidente de tránsito.
Las prestaciones médicas que se incluyen son las siguientes:
- Atención médica en sala de emergencia de acuerdo al protocolo establecido por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
- Hospitalización, medicamentos en internamiento y ambulatorios y medios diagnósticos (análisis de laboratorios, radiografías, etc.) de acuerdo a las normas y protocolos establecidos por la entidad competente.
- Procedimientos quirúrgicos requeridos a consecuencia de lesiones provocadas durante el accidente de tránsito o corrección de defectos producidos por dichas lesiones que puedan poner en peligro la vida del o los afiliados.
- Tratamiento y rehabilitación de las lesiones sufridas en accidentes de tránsito.
- Gastos derivados del traslado del afiliado afectado por el accidente desde el centro en el que se le dio la atención inicial a otro cuando la gravedad del caso requiera atenciones de mayor complejidad, o si el centro inicial no con los recursos técnicos y profesionales necesarios para dar una atención adecuada y oportuna. En cualquier caso, el centro que primero reciba el afiliado accidentado, tendrá la obligación de estabilizarlo y procurar que su movilización se produzca con el menor riesgo posible.
Es importante precisar que el FONAMAT Transitorio no cubre:
- Daños al vehículo ni a la propiedad, cuyas coberturas están previstas en la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.
- Indemnizaciones que puedan surgir por demandas de responsabilidad civil a causa de incapacidades o muertes de personas, las cuales están cubiertas por la Ley 146-02, sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.
- Daños sufridos por los trabajadores a consecuencia de accidentes de tránsito en la ruta hacia y desde el centro de trabajo o en ocasión del trabajo que prestan por cuenta ajena durante la jornada normal de trabajo, por estar protegidos por el Seguro de Riesgos Laborables (SRL). En estos casos, el FONAMAT Transitorio sólo cubre a los pasajeros y transeúntes lesionados en el accidente no cubiertos por el SRL que estuvieren afiliados al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo.
- Lesiones o muertes que no se originen en accidentes de tránsito y que se produzcan a causa de discusiones, riñas o reyertas entre conductores, pasajeros y transeúntes u otras causas.
El límite de cobertura es equivalente a 40 salarios mínimos (tomando como referencia el salario mínimo nacional establecido por el CNSS).
Igualmente, la normativa señala que “la prestadora de servicios de salud que reciba personas lesionadas por accidentes de tránsito tiene la obligación de dar la atención de emergencia requerida y/o referir a otra prestadora si corresponde, una vez haya estabilizado al paciente, de acuerdo a su capacidad resolutiva, independientemente de la ARS a la cual esté afiliada la persona lesionada”.
Con esta disposición transitoria las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el Seguro Nacional de Salud (Senasa) y su Red de Prestadores (PSS) tienen la obligación de ofrecer a sus afiliados las atenciones correspondientes.
A inicios del presente año, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) dispuso mediante resolución extender el plazo de cobertura de atenciones médicas por accidentes de tránsito desde el 9 de febrero de 2017 hasta el 08 de febrero de 2018 inclusive, e incrementó dos pesos al pago de la cápita por ese concepto, al pasar de RD$16 a RD$18.00 por afiliado.
Igualmente, se decidió solicitar al Poder Ejecutivo incorporar el Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT) a las discusiones que se llevan a cabo para elaborar un anteproyecto de modificación de la Ley de Seguridad Social (87-01).
Fuente: argentarium.com
