20 de septiembre de 2019

El Dengue: ¿Enfermedad profesional? – Editar la nota

 

Por Dr. Hugo Francisco Rostagno
director@empresaludng.com.ar

Historia del Dengue

 

Aparentemente, la primer gran epidemia de una enfermedad parecida al DENGUE fue descrita entre 1779 y 1780 en tres continentes: Asia, África y América del Norte. Sin embargo, descripciones de cuadros clínicos semejantes existen en la Enciclopedia China de la Dinastía Chin (265-420 d. C.). Un hecho interesante es que los antiguos chinos ya pensaban que la enfermedad estaba relacionada a insectos voladores asociados al agua.

1) En América
Los primeros relatos históricos sobre el dengue mencionan la isla de Java en 1779 y Filadelfia (E.U.A.) en 1780, como los primeros lugares donde se reconocieron brotes de la enfermedad.

En América, los relatos sobre esta dolencia datan de más de 200 años. En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias, coincidiendo con la intensificación del transporte comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del mundo.

En el siglo 20 los primeros casos que se conocieron en America datan de 1953-1954 y se encuentran en Trinidad y Tobago un dengue en una situación no epidémica y no muy grave. Posteriormente se dieron los primeros casos de dengue hemorrágico en Curazao y Venezuela en la década de los 60. Honduras, Jamaica y Puerto Rico en los 70. De allí en adelante el dengue hemorrágico se expande por toda América Latina.

2) En el trabajo
Varios investigadores entre ellos Dotres Martínez de Brasil opinan que el origen del dengue se remonta al año 1823, donde esclavos procedentes de África Occidental introdujeron en América los términos dinga o dyenga con la que se nombró una epidemia de la enfermedad en su tierra natal.

Las dos enfermedades llegaron a América con los esclavizados africanos, quienes vinieron a trabajar en las plantaciones y minas recién descubiertas, vale decir que el trabajo intervino de alguna manera en la génesis de la enfermedad. Como ya lo dijo el sacerdote jesuita Alonso de Sandoval “el hacinamiento de los barcos y de las barracas para su hospedaje determinarían una rápida y mortífera dispersión de las enfermedades”.

En la actualidad en nuestro país se puede dar en ocasión del trabajo en caso de trabajadores rurales, de la construcción o de laboratorios que estén en contacto con el virus del dengue.

 

El Dengue y la OPS

La OPS, Organización Panamericana de la Salud, ha brindado cooperación técnica directa en asesorías para el desarrollo de planes de control del vector.

Las guías de OPS para la Prevención y Control de Dengue y Dengue Hemorrágico constituyen el documento más completo disponible para el combate contra la enfermedad. Como contribución reciente, y dando cumplimiento a la Resolución XXXIX del Consejo Directivo de OPS de 1996 se elaboró el “Plan Continental de Ampliación e Intensificación del Combate al Aedes Aegypti” preparado por un grupo de expertos, tomando como referencia los planes nacionales que los países previamente habían desarrollado.

La magnitud actual del problema de Aedes aegypti es mucho mayor que durante la campaña anterior de erradicación, en términos de extensión, urbanización, volumen y unidades de agua almacenada a cielo abierto y contaminada. Todas las poblaciones del mosquito en América son ahora resistentes al DDT.

1) Aspectos epidemiológicos
Los vectores del Dengue son los mosquitos del género Aedes, y la especie más importante en la transmisión es Aedes aegypti. El adulto de Aedes aegypti, transmisor de Dengue y Fiebre Amarilla, tiene un dorso con bandas de color plateado o amarillo blanquecino sobre fondo oscuro, y un dibujo característico en forma de lira en el dorso del tórax. Las patas están conspicuamente bandeadas y el último artejo de las patas posteriores es blanco.

Vuelan pocos metros y pican de día o de noche en la vivienda junto a la que nacen. Cada hembra deposita aproximadamente 140 huevos durante una oviposición. Lo hace en colecciones de agua naturales o artificiales peridomiciliarias (charcos, tanques, cubiertas, recipientes descartables diversos, preferentemente de color oscuro) o en hoyos y cavidades de árboles y rocas. Los huevos pueden soportar la desecación durante un año y eclosionar tras unos 4 días de humedad.

El vector fue erradicado de América del Sur a mediados del siglo pasado, pero a partir de 1980 aproximadamente se reintrodujo en la mayoría de los países, por transporte desde zonas infestadas.

No hay transmisión por contacto directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con fuentes de agua o alimentos. La susceptibilidad es universal y es bueno recordar que no hay vacunas en este momento.

La infección por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente.

Las primeras manifestaciones clínicas son de inicio abrupto tras 2-7 días de incubación.

Se caracterizan por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas, mialgias intensas generalizadas y artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes.

En adultos, al final del período febril se pueden presentar manifestaciones hemorrágicas de poca entidad, como epístaxis, petequias, y en casos más raros hematurias. Si bien el Dengue Clásico es usualmente benigno y autolimitado, se asocia con gran debilidad física y algunas veces con una convalescencia prolongada, pudiendo estar presentes las manifestaciones hemorrágicas.

Los síntomas iniciales del Dengue hemorrágico, son indistinguibles de los del Dengue clásico, pero las manifestaciones hemorrágicas evolucionan rápidamente.

En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los síntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan espontáneamente o luego de la terapia de reposición hidroelectrolítica.

En los casos graves, rápidamente o después de un descenso de la fiebre entre el 3º y el 7º día, el estado del paciente empeora repentinamente, presentándose cianosis, taquicardia, hipotensión, hepatomegalia, hemorragias múltiples y falla circulatoria.

La situación es de corta duración, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas o a la rápida recuperación luego del tratamiento antishock.

2) Medidas de prevención

  • Cabe la posibilidad de eliminar las larvas de mosquitos mediante pequeños peces larvívoros (por ejemplo, del género Lebistes), que pueden encontrarse en arroyos o estanques o adquirirse en tiendas especializadas.
  • Para eliminar las larvas en fase de desarrollo puede introducirse en los depósitos de agua un larvicida inocuo y fácil de aplicar.
  • Usar espirales fumigantes y vaporizadores eléctricos.
  • La instalación de mosquiteros en los dormitorios permite proteger a los niños pequeños y otras personas que tengan que acostarse durante el día. La eficacia de estos mosquiteros puede mejorarse impregnándo con insecticida las ventanas a fin de repeler o destruir los mosquitos.
  • En las distintas partes del cuerpo expuestas a las picaduras de mosquitos se pueden aplicar repelentes, conviene también aplicar repelentes a los niños pequeños y ancianos.
  • Las telas metálicas instaladas en puertas y ventanas impiden la entrada de mosquitos en las viviendas.
  • Los mosquitos se infectan al picar a las personas con dengue. Por ejemplo, los mosquiteros de cama y espirales fumigantes impiden que los mosquitos piquen a los enfermos y contribuyen a frenar la propagación de la epidemia de dengue.
  • Cuando estalla un brote epidémico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en particular con el empleo de insecticidas por nebulización o por rociamiento de volúmenes mínimos del producto. De este modo se reduce el número de mosquitos adultos del dengue frenando la propagación de la epidemia.
  • Durante los rociamientos, los miembros de la comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el insecticida entre en las casas y maten a los mosquitos que se posan en su interior.
  • Es necesario el drenaje de aguas estancadas, la eliminación de colecciones anormales peridomiciliarias, la protección de los depósitos de uso, el control de las cargas y el transporte regional.
  • El uso de plaguicidas debe hacerse evitando el daño a la vida silvestre y los cultivos.
  • Es posible estimular la presencia de depredadores: artrópodos, peces y otros seres vivos y regular la vegetación. Se encuentran en ensayo las técnicas de modificación genética de los mosquitos para orientar la prevalencia de poblaciones incompetentes para la transmisión de los virus.

3) Aumento del Dengue
Es importante conocer las razones de por que el dengue está en aumento.

  • Aumento de las poblaciones urbanas.
  • Proliferación de criaderos por abastecimiento de agua deficiente.
  • Prácticas tradicionales de conservación de agua.
  • Recogida de basura deficiente (que favorece la formación de criaderos de mosquitos).
  • Nuevos modos de vida.
  • Rapidez de los transportes.
  • Desplazamientos de personas infectadas.
  • Diseminación de los mosquitos del dengue.
  • Educación sanitaria deficiente.
  • Recursos financieros ilimitados.
  • Insuficiencia de los programas de control de mosquitos.
  • Resistencia de éstos a los insecticidas.
  • No hay medicamentos que lo curen ni ninguna vacuna que lo prevenga.

 

¿Es Enfermedad Profesional?

Para contestar esta pregunta que me han realizado en numerosas ocasiones en los últimos meses, deberíamos tener en cuenta primero que se considera una enfermedad profesional en la Medicina y en la Ley.

En Medicina del Trabajo, normalmente es considerada una enfermedad profesional aquella que ha sido originada en el ambiente de trabajo, por causas inherentes al mismo. Sin duda que esta definición que es muy general y a los fines legales deberíamos ver en la Ley 24557, cuando se considera Enfermedad Profesional.

La ley mencionada dice en su artículo 6 que:
“Se consideran enfermedades profesionales aquellas que se encuentran incluidas en el listado que elaborará y revisará el Poder Ejecutivo, conforme al procedimiento del artículo 40 apartado 3 de esta ley. El listado identificará agente de riesgo, cuadros clínicos, exposiciones y actividades, en capacidad de determinar la enfermedad profesional.”

Como podemos apreciar tiene en cuenta cuatro elementos para calificar la Enfermedad como profesional y ellos son:

  • Identificación del agente de riesgo
  • Verificación de un cuadro clínico
  • Exposición al agente
  • La actividad capaz de determinar el contacto

Si analizamos paso a paso estos cuatro elementos podemos apreciar que en el caso de un individuo que por razones de trabajo (trabajador rural o personal de un laboratorio), tenga que desplazarse a una zona con Dengue y contrae la enfermedad, tendremos que identificar el agente de riesgo, que ya sabemos que el vector es el mosquito, ya tenemos el cuadro clínico, y si se demuestra la exposición al agente y la actividad del empleado ha sido capaz de estar en contacto con el mismo, se puede considerar que es una Enfermedad Profesional.

Enfermedad que no está en el LEP, (ya sabemos que éste es incompleto), pero que además por analogía con la fiebre amarilla, que la transmite como todos sabemos, el mismo mosquito Aedes aegypti, y sí está en el LEP, también podemos concluir afirmando que debería declararse como Enfermedad Profesional.

La misma ley a través del Decreto 1278/2000 dice: “Las enfermedades no incluidas en el listado como sus consecuencias no serán consideradas resarcibles, con la única excepción de lo dispuesto en los incisos siguientes:

2 b). (actualizado por decreto 1278/2000) Serán igualmente consideradas enfermedades profesionales aquellas otras que, en cada caso concreto, la Comisión Médica Central determine como provocadas por causas directa e inmediatas de la ejecución del trabajo, excluyendo la influencia de los factores atribuibles al trabajador o ajenos al trabajo.

A los efectos de la determinación de la existencia de estas contingencias, deberán cumplirse con las siguientes condiciones:

  • El trabajador o sus derechohabientes deberán iniciar el trámite mediante una petición fundada, presentada ante la Comisión Médica Jurisdiccional, orientada a demostrar la concurrencia de los agentes de riesgos, exposición cuadros clínicos y actividades de eficiencia casual directa respecto de su dolencia.
  • La Comisión Médica Jurisdiccional sustanciará la petición con la audiencia del o de los interesados así como del empleador y la ART; garantizando el debido proceso, producirá las medidas de prueba necesaria y emitirá resolución debidamente fundada en peritajes de rigor científico.”.

Como se puede apreciar, tanto desde el punto de vista médico, o de analogía con la fiebre amarilla o a través del Decreto 1278/2000, el Dengue puede ser considerado en ciertos casos, como el mencionado anteriormente, Enfermedad Profesional.

Bibliografía:
• Dotres Martínez, Carlos et al. “Dengue hemorrágico en el niño”. Cadernos de Saúde Pública. Río de Janeiro.
• Fernández Chelala, Bernardo. “Fiebre hemorrágica por dengue”.
• Harwood R.F.; James, M.T. Entomología médica y veterinaria. Edit. Limusa, Méx. 1987
• OPS. Informe ops/hcp/hct/96.066. Taller para la promoción del combate al Aedes aegypti/Dengue. Asunción, Paraguay. Abril 1996.
• Salvatella Agrelo R. Consultor OPS/OMS de Uruguay
• Ley 24557 – Argentina
• Listado de Enfermedades Profesionales. Dec. 658/96

 

Últimamente en América

En los últimos años se ha observado en América un aumento de la circulación del virus de Dengue, así como también de la incidencia de casos de Fiebre Hemorrágica.
Esto se atribuye a varios factores:

• El Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana, donde el combate del vector (principal medida de control) depende de la mano de obra y existen dificultades operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático.

• El proceso creciente de urbanización, con aumento de la densidad poblacional en las grandes ciudades, genera mayor posibilidad de transmisión del virus.

• La producción cada vez mayor de recipientes descartables provee abundantes criaderos potenciales del vector.

• El aumento de los viajes aéreos y del transporte, en general en los últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal para el traslado del virus entre los centros poblacionales.

• La reinfestación de la mayor parte de América tropical por Aedes aegypti, su resistencia a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz para el ser humano completan el cuadro favorable a la difusión de la infección.

En Argentina
La epidemia de dengue es la peor en toda la historia argentina. Nunca antes hubo tantos enfermos infectados con el virus a través de las picaduras de mosquitos. El brote mayor había sido en 2004, con 1.493 casos autóctonos en Salta, Jujuy y Formosa. Ahora, en cambio, la epidemia ya superó los 20.000 casos. Se expandió a provincias donde no había estado, como Tucumán, Catamarca, Santiado del Estero, Chaco, Córdoba y Buenos Aires.

“Es el peor año con el dengue”, reconoció el director de epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, Juan Carlos Bossio. Según los registros nacionales, el número de casos autóctonos de dengue nunca había llegado a ser tan alto, ni tampoco el de casos importados. “Estamos en emergencia, por eso necesitamos que entre todos controlemos a los mosquitos”, advirtió Delia Enría, la directora del Instituto Maiztegui e investigadora en dengue, que estaba ayer monitoreando la situación en Resistencia, Chaco.

Decreto 658/96
Agente: Virus Amarilicos (Fiebre Amarilla)

• Trabajadores rurales.
• Equipos de Salud en contacto con enfermos portadores del virus.
Para los trabajadores que no presentaban la enfermedad y, al exponerse al agente, aparecen algunos de los cuadros clínicos descriptos.

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