13 de noviembre de 2019

Investigación de accidentes del trabajo

Por Dr. Hugo Francisco Rostagno

Investigación de accidentes

La investigación de accidentes es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que originaron un determinado accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido. Se debe evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia. Los incidentes que no involucran lesiones o daños a la propiedad deben ser investigados de todas maneras para determinar los riesgos que deben corregirse. Es importante, que el trabajador sepa que él debe participar en la labor de prevención de accidentes, ya que de él depende en gran medida en control de los riesgos operacionales.

Todos los materiales o máquinas pueden ser inseguros si la persona que los mueve, no lo hace en la forma correcta, segura, o no sabe como hacerlo.

Si el trabajador es el que sufre el dolor de la lesión, si es el trabajador el que sufre las consecuencias del accidente, entonces él es quien debe aplicar las normas de seguridad, que le ha instruido su supervisor o el asesor de prevención de riesgos.

Por eso es aconsejable que se haga de manera conjunta, con la presencia de todos los involucrados, con representantes de la gerencia, además de los empleados, y que los investigadores tengan conocimiento acabado de los procesos de trabajo que se realizan en el lugar de trabajo. Por lo general es necesario que participe el supervisor directo del accidentado, ya que esta persona posiblemente conozca bastante más que los otros sobre el trabajo, las personas y las condiciones actuales. Además, el supervisor puede generalmente tomar acciones correctivas inmediatas.

No obstante a veces puede ser contraproducente por que él mismo puede estar involucrado y realizar intentos de encubrir errores en el accidente. Esta situación no debe darse si el representante del trabajador y los miembros de la gerencia revisan todos los informes de investigación de accidentes de manera crítica. Todo incidente, accidente o defecto de proceso, debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho negativo, en una acción de seguridad u oportunidad de mejorar. Del mismo modo, el supervisor tiene la obligación de escuchar el aporte del trabajador, analizar lo informado y tomar una decisión para mejorar el proceso.

 

Causalidad de accidentes

En general las causas de accidente pueden agruparse en cinco categorías -tarea, material, ambiente, personal y gerencia. Cuando se utiliza este modelo, se deben investigar las posibles causas en cada categoría. Cada categoría es examinada posteriormente más de cerca. Recuerde que éstas son preguntas de muestra únicamente: no se ha hecho ningún intento por desarrollar una lista de control completa.

1) Tarea
En este caso el procedimiento real de trabajo que se estaba utilizando en el momento del accidente es lo que se explora. Los miembros del equipo de investigación de un accidente deben buscar respuestas a preguntas como:
-¿Se estaba utilizando un procedimiento de trabajo seguro?
-¿Cambiaron las condiciones para que el procedimiento normal se tornara inseguro?
-¿Estaban disponibles las herramientas y materiales adecuados?
-¿Fueron utilizados?
-¿Los dispositivos de seguridad estaban funcionando adecuadamente?
-¿Se utilizaba el bloqueo de equipos cuando era necesario? Para la mayoría de estas preguntas, hay otra pregunta de seguimiento importante que es Si / No, “¿por qué no?”

2) Material
Al buscar las posibles causas que resultan del equipo y materiales utilizados, los investigadores deben preguntar:
-¿Hubo una falla en el equipo?
-¿Qué causó la falla?
-¿Estaba la maquinaria diseñada de manera deficiente?
-¿Hubo sustancias nocivas involucradas?
-¿Fueron claramente identificadas?
-¿Interfirió en alguna manera la materia prima?
-¿Debió haber sido utilizado el equipo de protección personal (EPP)?
-¿Se utilizó el EPP? Nuevamente, cada vez que la respuesta revela una condición insegura, el investigador debe preguntar ¿por qué? se permitió que esta situación se diera.

3) Ambiente
El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos a ese ambiente, son factores que deben ser identificados. La situación en el momento del accidente es lo que es importante, no cuáles fueran las condiciones “usuales”. Por ejemplo, los investigadores de accidentes pueden querer saber:
-¿Cuáles eran las condiciones del tiempo?
-¿Fue problema un mantenimiento de limpieza deficiente?
-¿Hacía demasiado calor o demasiado frío?
-¿Fue el ruido un problema?
-¿Había luz apropiada?
-¿Estuvieron presentes gases, polvos o humos nocivos o tóxicos?

4) Humana
La condición física y mental de aquellos individuos directamente involucrados en el evento debe también explorarse. El objetivo de investigar el accidente no es establecer culpas contra alguien sino más bien la encuesta no estaría completa a menos que se consideren las características personales. Algunos factores se mantienen esencialmente constantes mientras que otros pueden variar en el día a día:
-¿Había trabajadores con experiencia en el trabajo que se estaba realizando?
-¿Estaban ellos adecuadamente capacitados?
-¿Pueden ellos físicamente realizar el trabajo?
-¿Cuál era el estado de su salud?
-¿Estaban cansados?
-¿Estaban bajo estrés emocional?

5) Nivel superior
La gerencia tiene la responsabilidad legal de la seguridad del lugar de trabajo y por lo tanto el rol de los supervisores y de la alta gerencia debe considerarse siempre en una investigación de accidente. Las respuestas a cualquier tipo de preguntas como las anteriores debe lógicamente llevar a otras preguntas como:
-¿Se comunicaron las reglas de seguridad a los empleados y fueron entendidas por ellos?
-¿Existían procedimientos escritos disponibles?
-¿Estaban siendo aplicados?
-¿Había supervisión adecuada?
-¿Había trabajadores capacitados haciendo el trabajo?
-¿Se habían identificado previamente los riesgos?
-¿Se habían desarrollado procedimientos para superarlos?
-¿Fueron corregidas las condiciones inseguras?
-¿Se daba mantenimiento regular al equipo?
-¿Se realizaban inspecciones de seguridad de manera regular? Esta forma de investigación de accidente es solo una guía para descubrir todas las posibles causas y reduce la posibilidad de ver los hechos de manera aislada. Algunos investigadores pueden preferir colocar algunas de estas preguntas de muestra en diferentes categorías. Sin embargo, las categorías no son importantes, en el tanto que se realice cada pregunta pertinente. Obviamente existen considerables coincidencias entre categorías; esto refleja la situación en la vida real. Además debe enfatizarse que las anteriores preguntas de muestra no forman una lista de control completa, sólo son ejemplos.

 

Recolección de datos

Los pasos para investigar un accidente son simples: Los investigadores de accidentes recogen información, la analizan, sacan conclusiones y hacen recomendaciones. Aunque los procedimientos sean sencillos, cada paso puede tener sus fallas. Como se mencionó anteriormente, una mente abierta es lo que se necesita para investigar un accidente: nociones preconcebidas pueden resultar en el seguimiento de rutas equivocadas mientras que se dejan de lado algunos hechos importantes. Todas las posibles causas deben ser consideradas. Tomar nota de ideas conforme se dan es una buena práctica pero las conclusiones no se deben sacar hasta que se haya recolectado toda la información.

Por supuesto que la tarea inmediata más importante después de una accidente es la operación de rescate del o los lesionados y su tratamiento medico. Esto tiene prioridad y los demás no deben interferir con estas actividades. Cuando estos temas están bajo control, los investigadores pueden iniciar su trabajo.

1) Evidencia física
Antes de intentar recoger información, se debe examinar el sitio para un tener una perspectiva rápida, tomar las medidas necesarias para preservar evidencia e identificar a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, un sitio de accidente no debe ser alterado sin aprobación previa por parte de los funcionarios de gobierno correspondientes como el coronel, inspector o policía. La evidencia física es probablemente la información no controversial más disponible. Está también sujeta a cambios rápidos o a destrucción. Por lo que debe ser lo primero en registrarse. Basándose en los conocimiento de los procesos de trabajo, se podrá querer verificar puntos como los siguientes:

  • Posición de los trabajadores lesionados
  • Equipo y materiales que se estaban utilizando
  • Dispositivos de seguridad en uso
  • Posición de los protectores y de los controles de la maquinaria
  • Daño al equipo
  • Condiciones de limpieza del área
  • Condiciones del tiempo
  • Niveles de iluminación y de ruido

Siempre es bueno tomar fotografías antes de que se mueva nada, tanto del área general como de cosas específicas. Posteriormente un estudio cuidadoso de éstas puede revelar condiciones u observaciones que no se vieron anteriormente. Diagramas de la escena del accidente basados en las mediciones tomadas puede también ayudar en el análisis posterior y aclararán cualquier informe escrito. Equipos quebrados, deshechos y muestras de materiales involucradas pueden ser removidos para análisis posterior por parte de expertos adecuados. Incluso si se toman fotografías, se deben preparar las notas escritas sobre la ubicación de estos puntos en la escena del accidente.

2) El testigo ocular
Se debe hacer todo esfuerzo para entrevistar a los testigos. Dado que los testigos pueden estar bajo severa tensión emocional o temerosos de ser completamente abiertos por miedo a recriminación, entrevistar a los testigos es probablemente la tarea más difícil que tiene un investigador.
Los testigos deben ser entrevistados tan pronto como se pueda después del accidente. Si los testigos tienen una oportunidad de discutir el evento entre ellos, las percepciones individuales pueden perderse en el proceso normal de aceptar una visión de consenso en donde existen dudas sobre los hechos.
Se deben hacer preguntas con un enfoque honesto para establecer que pasó. Obviamente, se debe tener cuidado para evaluar la credibilidad de cada declaración hecha en las entrevistas.

3) Información de respaldo
Una tercera y a menudo olvidada fuente de información, se puede encontrar en documentos tales como hojas de datos técnicos, reportes de mantenimiento, reportes de accidentes anteriores, procedimientos de trabajo y seguridad formalizados y reportes de capacitación. Toda información pertinente debe ser estudiada para ver qué pudo haber pasado y qué cambios pueden recomendarse para evitar la repetición de accidentes similares.
En esta etapa de la investigación la mayoría de los hechos sobre lo que pasó y como pasó pueden ser conocidos. Esto ha tomado considerables esfuerzos para lograrse pero representa sólo la mitad del objetivo. Ahora viene la pregunta clave ¿qué pasó? Para evitar repeticiones de accidentes similares, los investigadores deben encontrar todas las respuestas posibles a esta pregunta.
Cuando se completa el análisis, se debe realizar un recuento paso por paso de lo que pasó para así poder llegar a conclusiones válidas, volviendo a trabajar desde el momento del accidente, haciendo una lista de todas las causas posibles en cada paso. Esto no es trabajo extra: es un borrador de una parte del informe final. Cada conclusión debe ser verificada para ver si:

  • Está apoyada por evidencia
  • La evidencia es directa (física o documental) o basada en versiones de los testigos oculares
  • La evidencia está basada en supuestos

Antes de hacer las conclusiones se debe realizar una verificación final en cuanto a discrepancias que pudieron haber sido explicadas o eliminadas.

 

Conclusiones y recomendaciones

El paso final más importante es tener una conclusión y conjunto de recomendaciones bien consideradas diseñado para evitar repeticiones de accidentes similares. Una vez que está familiarizado con los procesos de trabajos involucrados y la situación general de su organización, no debe de ser demasiado difícil sacar recomendaciones realistas.

Nunca haga recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido encontrada culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la investigación, pero puede poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre de información en futuras investigaciones de accidentes. En la posibilidad de que en un evento no se hayan podido determinar las causas de un accidente con certeza, usted probablemente tendrá debilidades de seguridad no cubiertas en la operación. Es pertinente hacer recomendaciones para corregir esas deficiencias.

Si la organización tiene un formulario estándar que debe utilizarse, a veces no hay demasiado espacio para hacer una respuesta correcta, sin embargo ésta debe ser concisa, pero realizada en forma convincente y consciente. Por lo general los lectores de los informes de investigación no tienen el conocimiento íntimo del accidente que si tiene el investigador, así es que se deben incluir todos los detalles pertinentes. Si existe duda sobre alguna parte en particular, es conveniente aclararlo.

Las razones para las conclusiones deben ser establecidas y seguidas por sus recomendaciones. La medida de un buen reporte de accidente es la calidad, no la cantidad.

Una dificultad que ha molestado a muchos investigadores es la idea de que no se quiere encubrir culpas. Sin embargo, cuando una investigación de accidente en el sitio de trabajo revela que alguna persona o personas entre gerentes, supervisores y trabajadores cometió una falla aparente, este hecho debe ser señalado. Aquí la intención es remediar la situación, no castigar a una persona.

Fallar en señalar errores humanos que contribuyeron a un accidente no sólo reducirá la calidad de la investigación. Por el contrario, permitirá que acontezcan accidentes futuros por causas similares porque no fueron tratadas.

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Bibliografía:
“¢ Centro Canadiense de Salud y Seguridad Ocupacional
“¢ Fernando A. Rivero.Tatum, consultoría comercial y de marketing Tatum.es
“¢ Víctor Belmar Muñoz. Experto Profesional en Prevención de Riesgos Experto en Seguridad Minera
“¢ Enciclopedia de Salud y Seguridad del Trabajo. OIT

¿Se ocultan los accidentes?
En algunos casos simples, Sí. En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque:
– Tienen temor a las medidas disciplinarias
– Preocupación sobre el informe
– Preocupación sobre su reputación
– Temor al tratamiento médico o a represalias de sus compañeros – Deseo de evitar la interrupción del trabajo
– Deseo de mantener limpio su legajo
– Poca comprensión de la importancia de informarlos
– Falta de motivación para involucrarse. Normalmente en las empresas está establecido por medio del reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, la obligatoriedad de informar los accidentes por leves que éstos sean
Distintos pasos de una investigacion de accidentes
El proceso de investigación de accidentes incluye los pasos siguientes:
“¢ Reportar el acontecimiento del accidente a una persona designada dentro de la organización.
“¢ Brindar primeros auxilios y ayuda médica a las personas lesionadas
“¢ Investigar el accidente
“¢ Identificar las causas
“¢ Informar de los hallazgos
“¢ Desarrollar un plan para acción correctiva
“¢ Implementar el plan
“¢ Evaluar la efectividad de la acción correctiva
“¢ Hacer cambios para mejoras continuas
Se debe tratar de no perder el menor tiempo posible entre el momento de un accidente y el inicio de una investigación. De ésta forma, se está en mejor posibilidad de observar las condiciones que se dieron en el momento, evitar alteraciones a la evidencia, e identifificar a los testigos.

Investigación y la entrevista personal
El objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento con el testigo y obtener una descripción del evento en sus propias palabras:
– Haga que el testigo, se sienta cómodo
– Enfatice la verdadera razón de la investigación para determinar que pasó y por qué
– Permita que el testigo hable, escuche
– Confifirme que tiene una declaración correcta
– Tome notas cortas sólo durante la entrevista
– Nunca se debe presionar o intimidar al testigo

Haga preguntas abiertas que no puedan ser contestadas con un simple “si” o “no”. Las preguntas reales que usted haga al testigo variarán naturalmente con cada accidente, pero existen algunas preguntas generales que deben hacerse siempre:
– ¿Dónde estaba usted al momento del accidente?
– ¿Qué estaba haciendo en ese momento?
– ¿Qué vió usted, qué escuchó?
– ¿Cuáles eran las condiciones ambientales (clima, luz, ruido, etc.) en el momento?
– ¿Qué estaba haciendo el trabajador lesionado en ese momento?
– En su opinión, ¿qué provocó el accidente?
– ¿Cómo se podrían prevenir accidentes similares en el futuro?

Criterios para seleccionar accidente que se deben investigar

La OIT

Considera que se deben investigar los accidentes que:
“¢ Ocasionen muerte o lesiones graves
“¢ Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave
“¢ Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as de prevención…) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por sus características especiales

INSHT
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) considera que es imposible investigar todos los accidentes que se producen, y que por tanto se debe centrar la investigación de los mismos según los siguientes criterios:
“¢ Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser investigados por distintos motivos:
– Efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la empresa en que acontece
– Consecuencias demostradas
– Posibles repercusiones legales
“¢ Investigar aquellos accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes BLANCOS en los que se dé alguna de las características siguientes:
– Notable frecuencia repetitiva
– Riesgo potencial de originar lesiones graves
– Que presenten causas no bien conocidas

El INSHT concluye argumentando que permitiéndolo la organización de la empresa, lo ideal es que se investiguen todos los accidentes.

Es conveniente que dónde exista Comité de Seguridad y Salud, como órgano paritario y colegiado donde se deben tomar decisiones relativas a la seguridad y la salud en el trabajo, se establezcan los criterios sobre los accidentes e incidentes que se investigarán y el grado de profundidad de la investigación.

Preguntas para responderse
En toda investigación de accidentes debemos responder las siguientes preguntas:
“¢ ¿Quién es el accidentado? Normalmente se piensa que esta pregunta es fácil de responder. Sin embargo, la pregunta exige tener un cuadro completo de la situación. No sólo se trata de saber el nombre y la edad de la persona accidentada, sino también los años que lleva en la empresa y la experiencia que tiene en el trabajo, en el cual se accidentó
“¢ ¿Dónde ocurrió el accidente? Responder a esta pregunta significa tener un cuadro detallado del sitio exacto en que ocurrió el accidente y no conformarse con descripciones generales tales como “garaje de la empresa” o “patio de la bodega”. Lo que se pide son descripciones que ayuden a clarificar el accidente, detallando el lugar preciso
“¢ ¿Cuándo ocurrió el accidente? Se trata de saber no sólo la hora exacta a la cual ocurrió el accidente, sino responder la pregunta significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que la persona realizaba en el momento en que se accidentó. El ideal es llegar aquí también hasta el detalle de la etapa del trabajo que la persona realizaba
“¢ ¿Cómo ocurrió el accidente? Al responder esta pregunta estamos ubicando el tiempo del accidente que tuvo lugar. Debemos tener en cuenta en qué forma la persona hizo contacto con su ambiente. Si algo de ese ambiente fue hacia la persona o si la persona se movió hacia el objeto del ambiente, si la lesión se produjo por la fuerza del contacto o si no hubo ninguna fuerza en él
“¢ ¿Porqué ocurrió el accidente? Debemos visualizar con ella los actos y las condiciones que contribuyeron a que el accidente tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo. Es normal que se presenten los dos tipos de causas en los accidentes. Ambos deben quedar totalmente clarificados con el fin de poder dirigir con eficiencia la futura acción correctiva
“¢ ¿Cuáles fueron las causas? No se puede dar por finalizada una investigación si no se ha llegado al fondo de la misma, estas son determinar claramente cuales fueron las causas del accidente. Los accidentes no se producen por casualidad ni son hechos fortuitos por azar.

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